Terugblik op het thematisch Overleg Verbinding ambulante zorg-ziekenhuis

Sinds een jaar staan de bijeenkomsten van het Thematisch Overleg Verbinding ambulante zorg-ziekenhuis (CT LAH) in het teken van de begeleiding van geïsoleerde ouderen tijdens de overgang tussen thuis en het ziekenhuis. Tijdens de uitwisselingen kwamen onder meer de moeilijkheden aan bod die zich voordoen bij de overdracht van medische en sociale informatie tussen de verschillende diensten en professionals die bij hun begeleiding betrokken zijn.

In deze context werden de gele dozen voorgesteld als een hulpmiddel om de essentiële medische informatie over een persoon te centraliseren en gemakkelijk toegankelijk te maken voor de betrokken hulpverleners. De doos wordt hiervoor in de koelkast thuis bewaard. Dit systeem kan de zorgverlening vergemakkelijken, zowel bij een ziekenhuisopname als bij een terugkeer naar huis. Momenteel hebben drie gemeenten in de Zorgzone Zuid-Oost – Oudergem, Etterbeek en Sint-Lambrechts-Woluwe – dit systeem ingevoerd.

De overlegbijeenkomst van 22 september had als doel na te denken over manieren om de samenwerking tussen de ziekenhuissector en de ambulante sector te versterken, zodat de bekendheid, het gebruik en de relevantie van de gele dozen kunnen worden verbeterd. Daarnaast wilden we mogelijke verbeterpunten identificeren die tegemoetkomen aan de behoeften van de betrokken personen en de professionals die hen begeleiden.

Voorafgaande vaststellingen

Momenteel hangt de invoering van de gele dozen af van het initiatief van elke gemeente. Elke gemeente organiseert het systeem volgens haar eigen werkwijze, zowel wat de financiering als de verdeling betreft.

Ook de inhoud van de gele dozen en de manier waarop de informatie wordt bijgewerkt, kunnen van gemeente tot gemeente verschillen. Bovendien staat elke gemeente afzonderlijk in voor de communicatie over het systeem met de ziekenhuizen en de hulpdiensten.

Voor zover wij weten, bestaat er geen overzicht van de gemeenten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest die dit systeem aanbieden. Dit gebrek aan coördinatie en het ontbreken van een gemeenschappelijke aanpak beperken de reikwijdte en de doeltreffendheid ervan.

Om na te denken over een relevanter en doeltreffender gebruik van de gele dozen, zowel voor de professionals uit de ambulante en ziekenhuissector als voor de begunstigden, werden de uitwisselingen opgebouwd rond drie thema’s:

• Hoe kunnen we de gele dozen beter bekendmaken bij de meest kwetsbare ouderen?
• Hoe kunnen we het gebruik ervan stimuleren bij de verschillende actoren uit de ziekenhuis- en ambulante sector die betrokken zijn bij de begeleiding van geïsoleerde ouderen?
• Welke aanbevelingen kunnen we formuleren over de inhoud ervan, zodat deze zo goed mogelijk aansluit bij de behoeften van de begunstigden en de professionals?

1. Hoe kunnen we de gele dozen beter bekendmaken bij de meest kwetsbare ouderen?

De deelnemers identificeerden verschillende categorieën van actoren die een rol kunnen spelen als doorgeefluik om het systeem bij ouderen bekend te maken:

• De gemeentelijke diensten: gemeenschapswachten, gemeentelijke loketten, het initiatief ‘Ruimte voor onze rechten’, maar ook diensten die proactief contact kunnen opnemen met ouderen, zoals het systeem voor ‘vroegtijdige opsporing’ dat in Etterbeek werd ingevoerd.
• Het directe netwerk van de persoon: familie en vrienden, buren, sociale restaurants, buurtwinkels, ouderen die als aanspreekpunt fungeren, ontmoetingsplekken, enz.
• Professionals die bij mensen thuis komen: kinesitherapeuten, verpleegkundigen, artsen, maatschappelijk werkers van sociale woningen, enz.
• Professionals die in contact staan met ouderen: huisartsen, apothekers, diensten voor geestelijke gezondheidszorg (DGGZ), ziekenfondsen, enz.

Al deze actoren kunnen een rol spelen bij het bekendmaken van de gele dozen en het stimuleren van het gebruik ervan.

De deelnemers benadrukten ook hoe belangrijk het is om bepaalde sleutelmomenten aan te grijpen om ouderen bewust te maken van het bestaan van dit systeem. Het ontslag uit het ziekenhuis en politie-interventies aan huis werden onder meer genoemd als geschikte gelegenheden om de gele dozen voor te stellen.

Tot slot zou een bredere communicatie kunnen worden opgezet via huis-aan-huisverspreiding van informatie, artikels in gemeentelijke kranten of informatie die wordt verspreid tijdens evenementen voor senioren.

2. Hoe kunnen we het gebruik van de gele dozen stimuleren bij de verschillende actoren uit de ziekenhuis- en ambulante sector die betrokken zijn bij de begeleiding van geïsoleerde ouderen?

Er werden verschillende mogelijkheden voorgesteld om professionals ertoe aan te zetten het systeem te gebruiken:

• De professionals identificeren die mogelijk gebruik kunnen maken van de gele dozen: huisartsen, thuishulpen, thuisverpleegkundigen, ziekenhuisprofessionals (met name van de sociale diensten en de spoeddiensten), diensten voor geestelijke gezondheidszorg, maatschappelijk werkers, ziekenfondsen, enz.
• De ontmoetings- en overlegmomenten identificeren waaraan deze professionals deelnemen, om het systeem daar voor te stellen en hun de nodige informatie over het gebruik ervan te bezorgen.
• Voor elke begunstigde een referentiepersoon aanduiden die verantwoordelijk is voor het centraliseren van de informatie en het vergemakkelijken van de actualisering ervan.
• Het systeem op verschillende niveaus harmoniseren: de doelstellingen gezamenlijk verduidelijken, de inhoud van de dozen uniformiseren, een gemeenschappelijk protocol voor het bijwerken van de informatie vastleggen, nadenken over een centraal verdeelpunt, enz.

Deze harmonisering blijkt essentieel om het gebruik van de gele dozen te vergemakkelijken en ervoor te zorgen dat het systeem voor alle betrokken hulpverleners duidelijker en overzichtelijker wordt.

3. Welke aanbevelingen kunnen we formuleren over de inhoud van de gele dozen, zodat deze zo goed mogelijk aansluit bij de behoeften van de begunstigden en de professionals?

Voorafgaande opmerking: aangezien de inhoud van de gele dozen van gemeente tot gemeente verschilt, hebben de professionals zich tijdens deze bijeenkomst gebaseerd op het formulier dat momenteel wordt gebruikt in de dozen die in Etterbeek worden verspreid.

Op dit moment bevat dit formulier voornamelijk persoonlijke gegevens (naam, geboortedatum, telefoonnummer, enz.) en medische informatie: lopende behandelingen, allergieën, contactgegevens van de behandelende arts, de gebruikelijke apotheek, enz.

Tijdens de uitwisselingen werden verschillende voorstellen tot verbetering geformuleerd.

a) Wat betreft de contactgegevens en contactpersonen

De deelnemers stelden voor om de volgende informatie toe te voegen:

• • De contactgegevens van een contactpersoon uit de naaste omgeving, de familie of de buurt.
  • De contactgegevens van de sociale dienst die de persoon begeleidt.
  • De contactgegevens van de eventuele bewindvoerder over de goederen.
  • De contactgegevens van de persoon die een reservesleutel van de woning heeft.
  • Het exacte adres van de woonplaats.
  • Een foto van de begunstigde, om de identificatie te vergemakkelijken.

b) Concernant les informations complémentaires utiles à la prise en charge

Ook de volgende aanvullende informatie zou relevant kunnen zijn:

• • De eventuele aanwezigheid van huisdieren in de woning.
  • Het bestaan van een voorafgaande wilsverklaring met betrekking tot het levenseinde of een document waarin de weigering van therapeutische hardnekkigheid wordt uitgedrukt.
  • De aanwezigheid van diensten voor hulp en zorg aan huis.
  • De contactgegevens of namen van de organisaties en voorzieningen waar de persoon gebruik van maakt (dagcentra, diensten voor geestelijke gezondheidszorg, ontmoetingsplekken, enz.).
  • Een vrije ruimte waarin de begunstigde alle informatie kan toevoegen die volgens hem of haar nuttig is voor de zorgverlening.

c) Wat betreft de medische informatie

Het bestaande formulier werd als vrij concreet en geschikt beoordeeld voor de overdracht van essentiële medische informatie. De deelnemers opperden wel de mogelijkheid om een apart onderdeel toe te voegen over cardiovasculaire voorgeschiedenis.

d) Wat betreft de validatie en actualisering van de informatie

De professionals merkten ook op dat het huidige formulier geen ruimte biedt voor een handtekening. Het zou interessant kunnen zijn om het document te laten bevestigen door zowel de begunstigde als diens huisarts, via hun respectieve handtekeningen.

e) Wat betreft de vertrouwelijkheid en de afstemming op andere systemen

Er werden verschillende vragen gesteld over het respecteren van de vertrouwelijkheid van de gegevens, met name in het licht van de AVG en het beroepsgeheim.

Daarnaast bestaan er andere aanvullende hulpmiddelen, zoals het verdwijningsprotocol voor personen met cognitieve stoornissen, met name van het type Alzheimer. De vraag hoe beide systemen op elkaar kunnen worden afgestemd, kwam aan bod, naar het voorbeeld van de werkwijze in Sint-Lambrechts-Woluwe.

Het samenbrengen van beide systemen in één formulier zou dit formulier echter langer kunnen maken en de informatie minder overzichtelijk en minder gemakkelijk bruikbaar kunnen maken voor professionals.

Conclusie en vooruitzichten

De gele dozen zijn een bestaand hulpmiddel dat een duidelijke meerwaarde biedt om de overdracht van medische informatie tijdens de overgang tussen thuis en het ziekenhuis te vergemakkelijken. Het gebrek aan harmonisering van het systeem op verschillende niveaus en de beperkte invoering ervan in slechts enkele gemeenten verminderen echter aanzienlijk de reikwijdte en de doeltreffendheid ervan.

Daarnaast fungeert het systeem in zijn huidige vorm voornamelijk als een middel om medische informatie over te dragen. Tijdens de uitwisselingen werd echter duidelijk hoe belangrijk het ook is om sociale informatie tussen professionals te kunnen delen, zodat de begeleiding van geïsoleerde ouderen kan worden verbeterd. Deze informatie zou met name kunnen helpen om het ontslag uit het ziekenhuis beter voor te bereiden door vanaf de opname te anticiperen op de behoeften en de nodige ondersteuning bij de terugkeer naar huis.

Een fundamentele vraag blijft evenwel onbeantwoord: moeten de gele dozen ook dienen om deze sociale informatie te centraliseren? Of moeten we een ander hulpmiddel of een ander systeem voor informatieoverdracht overwegen, met het risico dat er steeds meer verschillende informatiedragers ontstaan en de professionele werkwijzen nog complexer worden?

Tijdens deze bijeenkomst werd geen antwoord op deze vragen gevonden. Doordat er geen vertegenwoordigers van de ziekenhuissector aanwezig waren, konden de ideeën bovendien niet worden afgetoetst aan de realiteit en de behoeften van de ziekenhuisteams.

De groep was het er daarom over eens dat het relevant zou zijn om contact op te nemen met ziekenhuisprofessionals om hun mening over het systeem van de gele dozen te verzamelen, maar ook om hun dagelijkse praktijk beter te begrijpen en hun behoeften op het vlak van informatieoverdracht en de verbinding met de ambulante sector in kaart te brengen.

Het team van de Zorgzone Zuid-Oost zal daarom proactief contact opnemen met bepaalde ziekenhuisdiensten, met name de sociale diensten en de geriatrische dagziekenhuizen.

Om voldoende tijd te hebben voor deze ontmoetingen en om de denkoefening verder uit te diepen, werd de oorspronkelijk op 8 december geplande vergadering geannuleerd. De werkzaamheden van het overleg worden in 2027 hervat.