Terugblik op de eerste bijeenkomst van het Thematisch Overleg “Verbinding ziekenhuis–ambulante zorg”

Het Thematisch Overleg “Verbinding ziekenhuis–ambulante zorg” van de Zorgzone Zuid-Oost vond zijn eerste bijeenkomst plaats op 22 april. In totaal namen 23 gezondheids- en welzijnsprofessionals deel. Hier vind je de presentatie die tijdens de bijeenkomst werd gebruikt.  

Verwachtingen van de deelnemers en doelstellingen van het Thematisch Overleg  

Tijdens een eerste ronde stelden de deelnemers zich voor en deelden ze hun verwachtingen ten aanzien van dit overleg: verbindingen leggen en samenwerken met actoren uit het ziekenhuis, de realiteit en beperkingen van de ziekenhuissector beter bekendmaken, het netwerk versterken en beter op elkaar afstemmen in een context van kortere ziekenhuisopnames, om zo samen concrete pistes te vinden voor betere opvolging en doorverwijzing.  

Vervolgens werden de doelstellingen van het Thematisch Overleg “Verbinding ziekenhuis–ambulante zorg” toegelicht. Het Overleg wil de noden van de bevolking rond dit thema opvolgen, noodzakelijke aanpassingen in het aanbod en de samenwerking identificeren, en voorstellen doen voor acties die de continuïteit in zorgtrajecten beter ondersteunen. De bedoeling is om te werken rond uitdagingen die een dialoog tussen verschillende actoren vereisen (uit het ziekenhuis, de ambulante gezondheidszorg, de sociale sector, de thuiszorg, de geestelijke gezondheidszorg…), op het niveau van de Zorgzone, voor een betere aanpak van de zorg voor mensen. 

Contextuele elementen 

Lucia Alvarez Irusta, wetenschappelijk medewerker bij Brusano, deelde gegevens over de geografische herkomst van gehospitaliseerde patiënten in het Brussels Gewest. Hieruit blijkt dat inwoners van de vier gemeenten van het Zuidoosten zich bij een ziekenhuisopname hoofdzakelijk wenden tot ziekenhuizen binnen de Zorgzone Zuid-Oost (76% in het geval van Sint-Lambrechts-Woluwe, 74% voor Sint-Pieters-Woluwe en 62% voor Oudergem en Etterbeek). Deze cijfers tonen aan dat, hoewel ziekenhuizen samenwerken met het volledige gezondheids- en welzijnsveld (Brussels, nationaal en zelfs internationaal), de ambulante actoren van het Zuidoosten in de eerste plaats samenwerken met het ziekenhuisnetwerk van de Zorgzone. 

Julie Cardon, coördinator Regionale Activiteiten bij Brusano, schetste vervolgens de historiek van Brusano’s acties rond dit thema: de zorgtrajecten voor diabetes en chronische nierinsufficiëntie, evenals het BOOST-project, met aandacht voor de rol van ziekenhuisreferenten en overleg (zie presentatie, slides 17-20). Een van de lessen uit het BOOST-project is het belang van het betrekken van actoren met beslissingsbevoegdheid, om de uitvoering van voorgestelde verbeteringen te vergemakkelijken. 

De daaropvolgende discussie bracht de toenemende druk op ziekenhuisteams aan het licht om de verblijfsduur te verkorten. Sommige tussenkomsten benadrukten de relevantie van praktijken die al bij de vooropname het ontslag en de terugkeer naar huis voorbereiden. In bepaalde diensten werken liaisonteams actief samen met intra- en extramurale hulpverleners om het ontslag te organiseren, maar deze systemen blijven beperkt tot bepaalde doelgroepen of afdelingen. Aan ambulante zijde getuigde een dienst voor thuiszorg over de moeilijkheden om dringende zorg te organiseren voor nieuwe cliënten, aangezien een voorafgaand huisbezoek noodzakelijk is. 

Verkenning van twee thema’s  

Voor deze eerste bijeenkomst stelde het team van de Zorgzone Zuid-Oost voor om in subgroepen twee kwesties te verkennen die ook in andere zorgzones naar voren kwamen: de ondersteuning van mantelzorgers en de begeleiding van slachtoffers van intrafamiliaal geweld. Kunnen op deze vlakken een betere wederzijdse kennis en een versterkte samenwerking tussen ziekenhuis- en ambulante actoren uit de sociale en gezondheidssector bijdragen tot betere antwoorden? 

1. Begeleiding van slachtoffers van intrafamiliaal geweld 

De gesprekken in de twee groepen brachten volgende aandachtspunten en verbeterkansen aan het licht: 

• Vroegtijdige detectie van situaties van intrafamiliaal geweld (IFG): grote bezorgdheid over laattijdige detectie, soms pas na meerdere jaren; eerstelijnsactoren hebben vaak te maken met een te hoge werkdruk, waardoor ze moeilijk signalen kunnen opvangen. 

• Emotionele belasting en isolement van professionals bij deze complexe situaties; nood aan erkenning van de emotionele impact van dergelijke begeleiding. 

• Kennis en professionele houding: gebrek aan vorming en sensibilisering rond IFG; moeilijkheden om een gepaste professionele houding aan te nemen; begeleiding wordt vaak bemoeilijkt door de angst van de slachtoffers. 

• Plaats en begeleiding van kinderen: vragen rond de opvang van kinderen die blootgesteld zijn aan geweld en de oplossingen voor tijdelijke opvang (soms ziekenhuisopname, soms terugkeer naar de ouder-dader); belang van de betrokkenheid van kinderartsen bij de detectie. 

• Nood aan gerichte preventie voor jongeren van 12–14 jaar, een doelgroep die momenteel onderbelicht is, maar cruciaal om latere problemen te vermijden. 

• Opvang van slachtoffers: nood aan menselijker en veiligere opvangomstandigheden, vooral op spoeddiensten (aparte ruimtes, aangepaste benadering); belang van een kortere tijd tussen detectie en activering van het hulpnetwerk. 

• Moeilijkheden bij doorverwijzing en het mobiliseren van het netwerk: nood aan snelle doorverwijstools, zoals specifieke telefoonnummers; beperkte toegang tot noodopvang – het ziekenhuis is daar niet voor uitgerust; het Zorgcentrum na Seksueel Geweld (ZSG) wordt gezien als een centrale actor, ondanks enkele beperkingen; de teams van SOS Enfants (Vertrouwenscentra Kindermishandeling) kunnen tussenkomen bij betrokkenheid van kinderen; gebrek aan schakels in het netwerk, deels door onbekendheid, deels door angst voor de gevolgen van een melding (scheiding, plaatsing); moeilijke toegang tot psychologische ondersteuning, vooral bij complexe psychische situaties. 

Aan het einde van het gesprek werden de twee groepen uitgenodigd om te reageren op de volgende vraag: is dit thema relevant om verder uit te werken binnen de schakel ziekenhuis–ambulante zorg, en zo ja, vanuit welke invalshoek? 

• Eén groep bevestigde de relevantie en stelde voor om specifiek te focussen op de begeleiding van kinderen die slachtoffer of getuige zijn van IFG, binnen de verbinding tussen ziekenhuis en ambulante zorg. 

• De andere groep was meer terughoudend en vond het onderwerp te omvangrijk om op dit moment binnen deze werklijn te behandelen. 

2. Ondersteuning van mantelzorgers 

De gesprekken in de twee groepen brachten volgende aandachtspunten en verbeterkansen aan het licht: 

• Uitdagingen bij de overgang van ziekenhuis naar ambulante zorg 

• • Continuïteit van opvolging en informatie: vermijden van breuken in de informatieoverdracht aan families en mantelzorgers bij de overgang van ziekenhuis- naar ambulante zorg. 

• • Ontslag uit het ziekenhuis: belang van goede ontslagvoorwaarden voor de patiënt (anticipatie, coördinatie met mantelzorgers, wie neemt het over?). 

• • Vraagstuk van het beroepsgeheim: spanningen rond wat wel of niet mag worden meegedeeld, vooral in de geestelijke gezondheidszorg (bv. waarom werd een ontslag zo vroeg beslist?). 

• Rol en ondersteuning van mantelzorgers 

• • Belang van preventieve (psychologische) ondersteuning voor mantelzorgers. 

• • Mantelzorgers helpen hun juiste plek te vinden: sommigen willen zich volledig ontlasten bij professionals; anderen willen helpen maar missen houvast; belang van communicatie, duidelijk maken van rollen en grenzen. 

• • Nood aan een begeleiding die in de tijd kan worden aangepast, mee evolueert met de situatie (verbetering of verslechtering), om plotselinge en zware belasting van mantelzorgers te vermijden. 

• Specifieke aandacht voor geïsoleerde personen zonder mantelzorgers 

• • Begeleiding bij terugkeer naar huis en meer algemeen het waken over het respect voor ouderen door de omringende professionals. 

• • Essentiële rol van huisartsen om de verbinding tussen ziekenhuis en thuis te verzekeren, vooral bij afwezigheid van mantelzorgers. 

• Besproken specifieke situaties 

• • Ouders van kinderen met stoornissen: soms weerstand tegen een diagnose of de overstap naar het speciaal onderwijs/behandeling. Ze vragen het ziekenhuis om bevestiging van de stoornis, wat leidt tot onnodige en mogelijk belastende ziekenhuisopnames voor het kind. 

• • Kinderen zonder familiale oplossing: gehospitaliseerd bij gebrek aan beschikbare mantelzorgers of opvangstructuren. 

Net als bij het andere thema werden de groepen gevraagd om te reageren op de volgende vraag: is dit thema relevant om uit te werken binnen de schakel ziekenhuis–ambulante zorg, en zo ja, met welke focus? 

• Één groep antwoordde unaniem positief. 

• De andere groep was gematigder en stelde zich vragen bij de prioriteit van dit thema binnen de bredere uitdaging van een betere continuïteit in de zorgtrajecten van mensen. 

Identificatie van andere thema’s  

Aan het einde van de vergadering werden de deelnemers uitgenodigd om andere thema’s of situaties te identificeren waarbij de samenwerking tussen ziekenhuis en ambulante zorg verbeterd kan worden. Het doel is om aandachtspunten te verzamelen die verband houden met de schakel ziekenhuis-ambulante zorg, en die een multi-acteursoverleg vereisen voor een betere opvang. 

Hieronder een synthese van de verzamelde bekommernissen: 

• Gebrek aan coördinatie met bepaalde sleutelpartners. 

• • OCMW: samenwerking te versterken. 

• • Sociale woningen: geen link tussen de sociale diensten van het ziekenhuis en die van de huisvesting. 

• • Noodwoningen: moeilijkheden om snel opvangoplossingen te vinden. 

• • Behoefte aan betere afstemming tussen sociale actoren in het ziekenhuis en externe sociale diensten. 

• Prioriteit voor bepaalde “kwetsbare” doelgroepen binnen de schakel ziekenhuis-ambulante zorg: ouderen, geïsoleerde personen zonder netwerk, personen met een handicap, alleenstaande ouders, chronisch zieken, daklozen. 

• Verbeteren van de continuïteit en kwaliteit van het zorgtraject. 

• • Het definiëren van gedeelde opvolgprotocollen tussen ziekenhuis en ambulante zorg, voor en na opname. 

• • Kennis van de concrete moeilijkheden van patiënten bij ontslag uit het ziekenhuis en hun verwachtingen van ambulante diensten. 

• • Aandacht voor de globale familiale context. 

• • Het belang van wederzijdse kennis tussen ziekenhuis- en ambulante zorgprofessionals om de continuïteit van de zorg te bevorderen. 

• Kwaliteit van het onthaal bij de spoeddiensten. 

Conclusie 

Uit de uitwisselingen blijkt dat het moeilijk is om een duidelijke consensus te vinden over één prioritaire vraag om in het Thematisch Overleg te behandelen, gezien de diverse situaties, professionele contexten en doelgroepen. Toch komt één aandachtspunt regelmatig terug: de nood aan extra waakzaamheid in de schakel ziekenhuis-ambulante zorg voor ouderen en/of geïsoleerde personen. 

Delen van actualiteiten 

De bijeenkomst werd afgesloten met het delen van sectornieuws (te vinden aan het einde van de presentatie). 

De volgende bijeenkomst vindt plaats op dinsdag 16 september 2025 van 13.00 tot 16.00 uur op het volgende adres: GC Op Weule, Sint-Lambertusstraat 91, 1200 Sint-Lambrechts-Woluwe.